Behandeling

Aortadissectie type A

Bij een aortadissectie type A is het scheurtje in de binnenwand ontstaan in het opstijgende deel van de aorta, dus voor de boog. De dissectie zelf kan doorlopen tot in de benen. Tevens kan de dissectie doorlopen in de hals- en armslagaders. Een dissectie in het stijgende gedeelte van de aorta (type A) is levensbedreigend. Er is sprake van een acute situatie waarbij het absoluut noodzakelijk is dat er met spoed geopereerd wordt. Het risico bestaat dat de aorta verder scheurt richting het hart. Hierdoor kan de aortaklep beschadigd raken, waardoor er bloed terugstroomt, het hart niet goed meer kan functioneren of een hartinfarct ontstaat. Er kan een situatie ontstaan dat er bloed in het hartzakje komt (“tamponade”) waardoor het hart zich niet meer goed kan vullen. Ook kan de bloedtoevoer naar het hoofd worden belemmerd.

Er moet acuut worden geopereerd.  Daar een aortadissectie zeldzaam is,  concentreert de kennis voor dergelijke operaties zich op de academische ziekenhuizen en grote hartcentra.

Een dergelijke operatie is geen standaard verhaal. Bij geen enkele lotgenoot is de ingreep gelijk. Tijdens de operatie kunnen zich diverse complicaties voordoen. De volgende ingrepen kunnen noodzakelijk zijn:

  • Als de dissectie doorloopt tot in de aortawortel, is de aortaklep ook meestal beschadigd. De klep moet dan gerepareerd of vervangen worden. Bij vervanging van de aortaklep wordt er een aortaklepprothese gebruikt waaraan een vaatprothese is gehecht. De kransslagaderen die zich aan beiden zijden van de aortawortel bevinden, worden dan in de vaatprothese gehecht.
  • Als de dissectie in het stijgende deel van de aorta zit, voorbij de kransslagaderen die naar het hart gaan, wordt er in het zieke gedeelte van de aorta een kunststof vaatprothese ingehecht.
  • Als de dissectie zich in de aortaboog bevindt, spelen de slagaderen naar het hoofd en de hersenen een belangrijke rol. De bloedvoorziening van de hersenen moet tijdelijk worden onderbroken. Door het lichaam flink te koelen tot 18 graden Celsius kan de bloedsomloop langere tijd gestopt worden zonder dat er schade ontstaat aan de hersenen. De vaatprothese wordt ingehecht en de vaten, die naar het hoofd lopen, worden in de vaatprothese vastgemaakt (“ingehecht”) of er worden zijtakjes van vaatprothese verbonden met deze halsslagaders. Daarna wordt het lichaam heel geleidelijk weer op normale lichaamstemperatuur gebracht. Zowel het afkoelen als opwarmen gebeurt via de hartlongmachine.

Tijdens de operatie ligt de patiënt op de rug. De chirurg vervangt een zo groot mogelijk deel van de gescheurde aorta door een kunststof prothese. Om zowel bij het stijgende deel van de aorta als de aortaboog te kunnen komen, moet de chirurg het borstbeen openen waardoor hij de borstkas kan spreiden. Hierbij ontstaat een wond van ongeveer 25 centimeter. Tijdens de operatie worden de ademhaling en bloedsomloop overgenomen door de hart-longmachine. Het lichaam kan de kunststof prothese niet afstoten. Als de aortaklep lekt, dan herstelt of vervangt de arts deze aortaklep. De operatie duurt vijf tot zeven uur. Vaak blijft er nog een stuk van de dissectie over in het dalende deel van de aorta eventueel doorlopend naar de grote lichaamsslagader in de buik. Er is dan sprake van een rest-dissectie.

Complicaties aortadissectie type A
 Iedere operatie brengt bepaalde risico’s met zich mee. Er worden vele voorzorgsmaatregelen getroffen. De patiënt wordt voor de operatie grondig onderzocht, als de conditie dit toelaat.  De lichamelijke conditie speelt ook een belangrijke rol. Complicaties die zich kunnen voordoen, zijn:

  • wondinfectie
  • trombose (het ontstaan van  bloedstolsels)
  • longembolie (een bloedstolsel in de  longen)
  • bloedingen of tamponade (tamponade = het hartzakje loopt vol met bloed en het hart kan niet meer goed kloppen)
  • beschadigingen van de zenuwen
  • nieren die niet meer goed werken
  • benauwdheid
  • afsluiting zijtakken aorta, met een hartinfarct en/of belemmerde  bloedtoevoer naar het hoofd als gevolg; mogelijk gevolgen van de aortadissectie zelf
  • verlamming van benen en romp door een dwarslaesie
  • beroerte
  • longontsteking
  • verlamde stemband door beschadiging van de zenuw
  • plotselinge dood

Aortadissectie type B

Bij een aortadissectie type B bevindt het scheurtje in de binnenwand zich na de boog. De dissectie kan doorlopen tot in de benen.

3 mogelijke behandelingen
– conservatieve behandeling: bloeddrukverlagende medicijnen
– operatie d.m.v. endoprothese
– open operatie

Conservatieve behandeling: bloeddrukverlagende medicijnen
Een aortadissectie in het dalende deel van de aorta wordt bij voorkeur behandeld met medicijnen en bedrust. De patiënt wordt opgenomen op een afdeling Intensive Care of medium care. Via een infuus worden medicijnen toegediend om de bloeddruk en hartfrequentie te verlagen en de pijn weg te nemen. Een te hoge bloeddruk moet worden voorkomen omdat een te hoge druk in de aorta ervoor kan zorgen dat de dissectie zich verder in de aorta zal uitbreiden. Als de bloeddruk goed onder controle is, gaat de patiënt naar een reguliere verpleegafdeling. Er zal bedrust worden voorgeschreven om inspanning te minimaliseren zodat de aorta wordt ontzien en de wand steviger kan worden. De arts bepaalt hoe lang er bedrust nodig is.

De aortadissectie kan doorlopen tot in de buik of zelfs tot in de benen. In de buik voorziet de aorta de buikorganen (lever, darmen en nieren) van bloed. Zo lang deze bloedvoorziening (via ware of valse lumen) adequaat is en de diameter van de aorta niet ernstig verwijd is, zal de behandeling met medicijnen en rust worden gehandhaafd.

Pijn heeft een bloeddruk verhogend effect. Pijn is een veel gehoorde klacht, vooral in de rug . Hiervoor zullen pijnstillers worden voorgeschreven. Daarnaast kan hevige pijn een signaal zijn dat de aortadissectie zich verder uitbreidt.

Bedrust verhoogt de kans op het krijgen van een longontsteking. Goed doorzuchten, is heel belangrijk om longproblemen te voorkomen. Naast ademhalingsoefeningen zijn de oefeningen van belang die voorkomen dat de spierkracht, conditie en beweeglijkheid van de gewrichten te veel achteruit gaan. Alleen als de bloeddruk goed is, kan hiermee worden gestart. Ook tijdens het oefenen, zal de bloeddruk in de gaten worden gehouden.

Als bedrust niet (meer) hoeft, zal het mobiliseren langzaam worden uitgebreid.

Met regelmaat zullen er controles plaatsvinden. Aan de hand van CT-scans, zal bekeken worden of een geplande operatie op een bepaald moment noodzakelijk is. De risico’s van een geplande operatie zijn vele malen kleiner dan de risico’s bij een spoedoperatie. De wand van de aorta heeft tijd gekregen om zich te verstevigen, waardoor het risico dat de wand het begeeft tijdens de operatie of de dissectie zich juist door de operatie uitbreidt, kleiner wordt.

Als er sprake is van een geplande operatie zullen er vooraf diverse onderzoeken plaatsvinden.
Tijdens de operatie ben je extra gevoelig voor infecties. Een bezoek aan de tandarts of kaakchirurg kan nodig zijn om je gebit en tandvlees te controleren op ontstekingen. 
Door roken raakt de binnenwand van de slagaders beschadigd. Als je nog rookt, dan is dit dé gelegenheid om ermee op te houden. Sommige hartcentra eisen zelfs dat je zes weken vóór de operatie niet rookt, om zo de risico’s na de operatie te verkleinen.

Wanneer zich complicaties voordoen, zoals een bloeding, een afsluiting van bloedvaten naar organen of onbehandelbare pijn, zal de arts, in overleg met de patiënt, de risico’s van wel of niet opereren goed tegen elkaar afwegen. Ook een ernstige verwijding (aneurysma) van de aorta kan een reden zijn om te besluiten om te gaan opereren.

Operatie d.m.v. endoprothese
Een endoprothese is een kunststof prothese die in opgevouwen toestand in de aorta wordt ingebracht. Via 2 sneetjes in de lies wordt het buisje in opgevouwen toestand via de lies door een katheter ingebracht. Het buisje heeft daarbij ongeveer de dikte van een potlood. Daarna wordt het tot de juiste grootte opgerekt door het opblazen van een ballonnetje. Hierdoor wordt de bloedloop weer de “goede” kant op gestuurd, daar waar de bloedloop tussen de 2 wanden terecht was gekomen. Het bloed stroomt nu door de endoprothese. Voor deze operatie ligt de patiënt in rugligging. De patiënt hoeft niet gekoeld te worden. De operatie duurt over het algemeen wat korter en gaat gepaard met minder bloedverlies.

Complicaties endoprothese
– koorts
– ontsteking van de wond in de lies
– trombose (bloedstolsel in een bloedvat)
– endo-leak: een bloedstroom tussen de endoprothese en de wand van de aorta. Dit komt door een lek aan één van de uiteinden van de prothese

Open operatie
Bij een klassieke, open, operatie ligt de patiënt in zijligging. Het lichaam wordt gekoeld naar 32 graden. Dit gebeurt om schade aan organen te beperken. Afhankelijk van de plaats en lengte van de dissectie zal er een snede worden gemaakt vanaf het schouderblad naar de ribbenboog (punt aan de voorkant waar de ribben samen komen) tot aan de navel worden gemaakt. De chirurg vervangt nu het gescheurde deel van de aorta door een kunststof prothese. Aftakkingen van de aorta worden in het nieuwe kunststof deel ingehecht. Deze aftakkingen voorzien het ruggenmerg en andere belangrijke organen in de buik van bloed. Niet álle bloedvaten naar het ruggenmerg zullen worden ingehecht. Tijdens de hele operatie wordt goed in de gaten hoe uw ruggenmerg functioneert. De bloedtoevoer naar het ruggenmerg moet steeds voldoende zijn, anders kan er een dwarslaesie ontstaan. De chirurg verwijdert het ‘oude’ gedeelte van de aorta niet, maar trekt dit over het nieuwe kunststof gedeelte Zo wordt de vernieuwde aorta goed afgedekt. Loopt de dissectie door tot in de liezen of benen dan zal er mogelijk ook een broekprothese worden ingehecht. De operatie kan 8 tot 12 uur duren.

Of er een open of endovasculaire behandeling kan plaatsvinden, hangt af van de anatomie en de uitgebreidheid van de dissectie. Zo is het voor een goede ‘landingsplaats’ van de prothese belangrijk dat de aortawand boven en onder de dissectie gezond is. Hiervoor wordt een CT scan gemaakt.

Complicaties bij en gevolgen van  een open operatie – aortadissectie type B
Bij een dissectie type B in zowel de borst als de buik bestaat een kans op de volgende ernstige complicaties:

  • wondinfectie
  • longbloeding
  • afsluiting van de slagaders naar bijvoorbeeld de nieren, de darmen en de benen
  • hartinfarct
  • tijdelijke of permanente nierdialyse
  • afsterven van een deel van de dikke darm
  • beschadiging van de zenuwbanen met een dwarslaesie (verlamming van de benen) tot gevolg
  • plotselinge dood

Hart-longmachine

De hart-longmachine is een apparaat dat tijdelijk de functie van hart en longen buiten het lichaam van de patiënt overneemt. De hart-longmachine verzorgt een kunstmatige bloedsomloop waarbij het bloed door het lichaam buiten het hart om wordt rondgepompt. Dankzij de hart-longmachine is momenteel een aantal levensbedreigende hartaandoeningen op veilige wijze operatief te behandelen.

De belangrijkste en meest gebruikte toepassing van de hart-longmachine is overname van de bloedcirculatie (hartfunctie) en oxygenatie (longfunctie) bij hartoperaties. Tijdens de operatie ziet de klinisch perfusionist – dat is de man of vrouw die in deze medische technologie is gespecialiseerd – erop toe dat bloeddruk, zuurstofgehalte en de normale biochemische samenstelling van het bloed op peil blijven.

Bij gebruik van de hart-longmachine geeft het contact met lichaamsvreemde materialen een lichte beschadiging van de essentiële bloedbestanddelen zoals rode bloedlichaampjes, bloedplaatjes, witte bloedlichaampjes en eiwitten. Dit kan leiden tot bloedklontering, genaamd trombose, wat ondervangen wordt door bloedverdunners rondom de operatie. Het nauwe evenwicht tussen “te dik” en “te dun” bloed kan tot na de operatie in enkele gevallen nog tot trombo-embolieën (los schietende deeltjes geklonterd bloed) of bloedingen zorgen, alhoewel dit zelden op ernstige schaal voor komt. Een andere zeldzame complicatie bij het gebruik van de hart-long machine is een luchtembolie, waarbij een luchtbel in de bloedsomloop de rest van de circulatie blokkeert.

Tegelijkertijd vergroot de hart-longmachine de veiligheid bij bepaalde operatieve ingrepen, doordat de chirurg niet onder tijdsdruk hoeft te werken bij het corrigeren van gecompliceerde afwijkingen. Dit weegt ruimschoots op tegen de nadelen die verbonden zijn aan de behandeling.

Specialisten proberen de tijdsduur dat de patiënt aan deze machine is aangesloten zo beperkt mogelijk te houden. Een periode van 6 tot 8 uur is de gebruikte richtlijn, maar met extra voorzieningen is eventueel een langere tijdsduur te realiseren.

In een interview aan Elsevier beschrijft prof. Michael Jacobs een ingreep waarbij de volledige aorta wordt vervangen door een kunststof exemplaar.

Artikel: Ik ben geopereerd aan de aorta, wat nu?


Ziekenhuizen

Een aortadissectie is een zeldzame en levensbedreigende aandoening. Vanwege het zeldzame karakter en de relatief complexe behandeling, is het van belang dat de operaties worden uitgevoerd door een gespecialiseerd team. Een dergelijk team met de benodigde ervaring vergroot de overlevingskansen van de patiënt.

In Nederland zijn 16 hartcentra, waarvan 8 een universitair medisch centrum (UMC) en 8 een perifeer gespecialiseerd centrum. Hier vinden de openhartoperaties en gespecialiseerde behandelingen plaats. Het komt voor dat een patiënt met een gecompliceerde aortadissectie overgebracht wordt naar een van deze centra.

Universitaire medische centra:

Perifere gespecialiseerde centra:

Voor persoonlijke ervaringen van patiënten wordt verwezen naar de besloten facebook groep Leven na/met een aortadissectie .

Bronnen

AMC patientenfolder Aorta aneurysma en dissectie
Isala Operatie aan de grote lichaamslagader (aorta)
Antonius ziekenhuis Aortadissectie type A en/of B
Antonius Hartcentrum
RadboudUMC
UZ Leuven