Aortaklep operatie

Aortaklep

In het hart zitten vier kleppen, die ervoor zorgen dat het bloed bij elke hartslag maar één kant op kan. Een van deze kleppen is de aortaklep, het ‘ventiel’  tussen het hart en de grote lichaamsslagader (de aorta).  Als de aortaklep ernstig lekt, is vervanging noodzakelijk.

Als een aneurysma of aortadissectie doorloopt tot in de aortawortel, dan is de aortaklep meestal ook beschadigd. Deze moet dan gerepareerd of vervangen worden. Bij vervanging maakt de chirurg gebruik van een aortaklepprothese waaraan een vaatprothese is gehecht. De kransslagaderen die aan beide zijden uit de aortawortel ontspringen worden dan in de vaatprothese gehecht.

Bij een hartklepvervanging is er de keuze tussen een biologische of een mechanische hartklep. Beide kleppen hebben voor- en nadelen.

Mechanische klep
Mechanische kleppen zijn gemaakt van duurzaam materiaal: kunststof, metaal of koolstof.

Voordelen:

  • nauwelijks slijtage
  • klep gaat meestal levenslang mee

Nadelen:

  • levenslang gebruik van antistollingsmedicijnen
    Het instellen van de juiste balans is moeilijk: er mogen geen bloedpropjes, maar ook geen bloedingen ontstaan.
  • sommige kleppen maken een tikkend geluid, dat patiënten hinderlijk vinden

Biologische klep
Er zijn 2 soorten biologische kleppen
Ze zijn gemaakt van dierlijk materiaal ( rund of varken) of het zijn donorkleppen van mensen.

Voordelen:

  • geen levenslange antistolling nodig (alleen wel in de eerste 3 maanden na de operatie)
  • de klep lijkt meer op de eigen klep dan een mechanische klep
  • ze maken geen geluid

Nadelen:

  • beperkte levensduur, vervanging is nodig: na ongeveer 10 tot 20 jaar
  • schaarste van menselijke donorkleppen

Donorkleppen zijn schaars, niet alle maten zijn direct beschikbaar. En vooral bij jongere patiënten is later vaak opnieuw een hartklepoperatie nodig.

 

In onderstaand artikel geeft dr. Dave Koolbergen informatie die van belang is bij het maken van een klepkeuze.  Het artikel is gericht op marfan patiënten maar is van toepassing op een ieder met een bindweefselzwakte van de aorta.

Klepkeuze bij Aortawortel vervanging

Inleiding

Bij marfan kan een verwijding (aneurysma) van de aortawortel optreden waarbij op termijn het gevaar bestaat dat deze scheurt (een dissectie kan optreden). Daarmee ontstaat er een levensbedreigende situatie. De afmetingen van de aorta worden daarom bij mensen met marfan altijd gecontroleerd en als het een bepaalde bereikt, wordt overgegaan tot preventieve vervanging van de aortawortel.

Aortawortel en ascendens aneurysma (opstijgende deel v/d aorta) treedt op ten gevolge van bindweefselzwakte in de vaatwand. Bij het marfansyndroom wordt bij een afmeting van de aortawortel van 45 – 50 mm overwogen de aortawortel te vervangen. Indien in de familie een historie is van dissecties wordt er eerder bij 45 mm ingegrepen. In andere gevallen kan men eventueel wachten tot 50 mm maar dit is ook afhankelijk van hoe snel de verwijding optreedt en wordt zorgvuldig per patiënt bekeken. Soms wordt ook de mitralisklep en/of de tricuspidalisklep gerepareerd.

Mitralisklep- en tricuspidalisklep-lekkage treedt ook op ten gevolge van bindweefselzwakte in het klepweefsel.

Voor vervanging van de aortawortel zijn er tegenwoordig drie mogelijkheden:

  1. een klassieke Bentall operatie met een kunststof klep
  2. een Bentall operatie met een biologische klep
  3. een klepsparende aortawortel vervanging

Al deze procedures hebben hun voor en nadelen en de keuze voor de ene of de andere optie kan best lastig zijn. De keuze wordt altijd uitgebreid met de chirurg voor de operatie besproken omdat er vaak ook nog individuele factoren meespelen in de beslissing. Maar de keuze wordt altijd gemaakt door de patiënt en de chirurg samen. Om nu al over deze keuze na te kunnen denken geef ik nu een overzicht van de verschillende procedures met hun voor –en nadelen.

De klassieke bentall-procedure

Hierbij wordt de aortawortel inclusief aortaklep vervangen door een geheel synthetische buis met een mechanische klep.

Voordelen:

  •  Gouden standaard operatie
  • Duurzaam
  • Weinig re-operaties

Nadelen:

  • levenslang bloedverdunners
  • stolling&bloeding complicaties
  • geluid

De overlevingskansen na een bentall-operatie zijn goed en de levensverwachting is vrijwel gelijk als van de gemiddelde bevolking. Doordat een mechanisch klep trombogeen is kunnen bloedstolsels op de kleppen ontstaan en daarvoor krijgt een patiënt levenslang bloedverdunners voorgeschreven. De klep gaat in principe levenslang mee.

Ondanks bloedverdunners vindt er incidenteel kleptrombose plaats. In Nederland is een goede trombosedienst die controles uitvoert en de medicatie inregelt. Maar ondanks goed gereguleerde bloedverdunning is er dus altijd een heel kleine kans op vorming van bloedstolsels op de klep die dan elders in het lichaam terecht kunnen komen. Ook bestaat er altijd een kleine kans op infectie van het kunststof materiaal via bacteriën in het bloed. De kans is heel klein maar de gevolgen zijn heel groot; de bentall-prothese moet dan in zijn geheel vervangen worden. Daarom wordt van de patiënt gevraagd goed te letten op wondjes en bij een eventuele tandartsbehandeling waarbij bloed kan vrijkomen preventieve antibiotica te slikken.

Biologische Bentall operatie

Is in principe een zelfde procedure als de klassieke Bentall, echter is de klep in de prothese geen mechanische klep maar een biologische klep (zie foto). Hiervoor bestaan nu 2 soorten protheses, de Freestyle prothese en de Biovalsalva prothese.

Voordelen (biologische Bentall):

  • Geen anti stolling
  • Geen/weinig stolselvorming
  • Geen geluid

Nadelen:

  • minder duurzaam 10-12 jaar
  • (>65 jaar 15-20 jaar)
  • meer re-operaties

De Freestyle prothese is een varkensklep die bij jonge mensen (de meeste Marfan patiënten) maar 10-12 jaar meegaat en dan opnieuw vervangen moet worden. Deze prothese wordt liever niet gebruikt bij jonge mensen omdat men dan 2 tot 3 x een re-operatie zou moeten ondergaan. Bij personen >65 jaar gaat de prothese langer mee en voor deze leeftijdscategorie is dit een goede optie.

Klepsparende operatie met de Valsalva prothese

Sinds een jaar of 10 is er nu de mogelijkheid om een klepsparende operatie uit te voeren bij een aneurysma van de aortawortel. Bij een klepsparende operatie gebruiken we een lege Valsalva buisprothese waarin de eigen aortaklep kan worden opgehangen. Voorwaarde is dan wel dat de eigen aortaklep van voldoende kwaliteit is. In ongeveer 2-5% van de gevallen zal om deze of andere technische redenen een klepsparende operatie niet mogelijk zijn. Tijdens de operatie kan dus altijd alsnog besloten worden voor een klepvervanging, maar dit wordt vooraf ook met de patiënt besproken.

Voordelen:

  • Geen antistolling
  • Geen/weinig stolselvorming
  • Geen geluid

Nadelen:

  • duurzaamheid is waarschijnlijk minder dan een mechanische klep
  • meer re-operaties?

Het is de verwachting dat de duurzaamheid van deze constructie beter zal zijn dan van de biologische Bentall operatie maar de resultaten langer dan 12 jaar moeten nog worden afgewacht. We weten nu dat na 10 jaar ongeveer 90-95% van de kleppen nog goed blijven en we hopen dat de grote meerderheid er langer dan 15 en misschien wel 20 jaar mee verder kan. Maar de duurzaamheid zal waarschijnlijk wel minder zijn dan van de mechanische Bentall.

Het is de verwachting dat de duurzaamheid van deze constructie beter zal zijn dan van de biologische Bentall operatie maar de resultaten langer dan 12 jaar moeten nog worden afgewacht. We weten nu dat na 10 jaar ongeveer 90-95% van de kleppen nog goed blijven en we hopen dat de grote meerderheid er langer dan 15 en misschien wel 20 jaar mee verder kan. Maar de duurzaamheid zal waarschijnlijk wel minder zijn dan van de mechanische Bentall.

Procedure van een klepsparende operatie

Aneurysma aortawortel zoals bij Marfan

 

 

 

 

Valsalvaprothese voor klepsparende chirurgie (waar de eigen aortaklep in wordt opgehangen)

 

 

 

 

 

De kransslagaderen worden los geprepareerd en het zieke aortaweefsel wordt verwijderd

 

 

 

 

 

Er worden hechtingen geplaatst om de prothese mee vast te hechten

 

 

 

 

De prothese wordt op maat gemaakt

 

 

 

 

De prothese wordt over de kleppen heen geschoven

 

 

 

 

 

De kleppen worden in de buis gehecht

 

 

 

 

De kleppen worden in de buis gehecht

 

 

 

De kransslagaders worden ingehecht in de prothese

 

 

 

 

 

De kransslagaders worden ingehecht in de prothese

 

 

 

 

 

De vervanging van aortawortel met klepsparing is klaar

 

 

 

Dave Koolbergen

Dave Koolbergen is als thorax chirurg verbonden aan het Centrum voor Aangeboren Hartafwijkingen Amsterdam – Leiden, CAHAL (is samenwerkingsverband tussen het Academisch Medisch Centrum (AMC), VU Medisch Centrum (VUMC) als ook Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC). In het AMC worden de volwassenen met aangeboren hartafwijkingen geopereerd en in LUMC worden de operaties op kinderen uitgevoerd.

Bronnen:

 

Eén gedachte over “Aortaklep operatie

  • 19 juli 2017 om 11:59
    Permalink

    Het is natuurlijk een lastige afweging: levenslang aanvullend medicijnen slikken of na een tiental jaren een operatie. Ben benieuwd met wat voor techniek de metalen en kunststof klep wordt gemaakt. Soort geavanceerde vorm van spuitgieten misschien?

    Beantwoorden

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Verplichte velden zijn gemarkeerd met *